癌症筛查从来就是一利弊共存的双刃剑。尽管乳腺癌筛查在西方世界自上世纪80年代以来已普遍开展，并取得了死亡率逐年下降之实效 ，但有关其利弊之争迄今未息 , 。虽然随着年代之不同争论之点也各有异，初时对其能否降低死亡率存疑，其后对放射线可能引起的损害又有不少责难，近年来更多的争论则是围绕筛查的综合效益及过度诊断问题，提出不同见解。见仁见智，莫衷一是。

首先，我国并非乳腺癌高发国家，根据GLOBOCAN（2008） 在全球184个国家的统计，我国发病顺位列为110位，死亡则排位第174，似尚不急于开展此一消费卫生资源较大的工作。但从另一角度，乳腺癌发病在我国以年增长3.9%（城市）及6.3%（农村）之势快速增加，已成为女性恶性肿瘤发病之首，尤其在农村其病死率高达30~40%，成为农村中因病致贫的主因之一 。而该病又是国际抗癌联盟（UICC）认为应开展筛查以降低死亡率的癌症，卫生部正据此而将“两癌”筛查列入国家基本公共卫生服务项目。然则，乳腺癌筛查有异于方法较成熟的宫颈癌筛查，作为筛查金标准的乳腺X线摄影之法是否适于中国？有关筛查对象如何确定？重点在农村抑或城市？选用何种方法？如何质控？筛检队伍的组织以及经费筹措等等均存在不少待思考之处。

一、 城乡有别

乳腺癌是一与经济生活水平切切相关之肿瘤，不同于宫颈癌之与HPV感染有关。世界卫生组织也将此两癌发病的多寡作为衡量该地区经济发达水平的一个指标。我国地域广阔，城乡差别显著，乳腺癌发病也随之而异。据2010年中国肿瘤登记年报，城市年发病率（51.24/10万）高于农村（19.61/10万）近两倍 。根据开展癌症筛查的原则，乳腺癌的预防重点应在城市。然则，农村发病的年增长率（6.3%）却高于城市（3.9%），农村乳腺癌的病死率（31.9%）也高于城市（20.21%），成为农民因病致贫的原因之一。因此不论从发展的观点及照顾弱势群体考虑，农村也不应忽视，但应采取不同的措施。

二、 年龄各异

我国推出的“两癌筛查”习于将宫颈癌与乳腺癌采用类似政策，不但同样将重点放在农村，而且筛查年龄也限于60岁前。但两者发病殊异，以北京市为例，年龄超过60岁的妇女，其宫颈癌的年发病率仅5/10万左右，而乳腺癌则不然，虽然高峰年龄较西方国家前移约12岁（50岁 vs 62岁），但大部分乳腺癌在绝经后发病，50岁时已超过130/10万，以后一直维持在此较高水平，即使至80岁高龄，其发病率仍维持在100/10万左右。其乳腺癌发病的年龄分布与女性人口年龄构成的百分比见图1。因此，如筛查年龄类同宫颈癌，“一刀切”在59岁以前，势必将大部分乳腺癌摒除在筛查范围之外，颇为不当。

三、 方法待考

西方世界自上世纪90年代以来，乳腺癌的死亡率以每年2%的幅度持续下降，取得傲人的成绩，其因除治疗方法的改善外，主要得益于以乳腺X线摄影为主的筛查工作的普遍开展1，但由于乳腺中的纤维腺体组织可能会掩盖较小的肿瘤，因而不利于致密性乳腺的检测 ，考虑我国妇女乳腺既小且较致密，发病又较西方年轻，此法是否适于东方妇女的筛查尚有存疑，何况从理论上讲，X射线对人体有害，且受检面广而检出率（受惠者）又不及5‰，即使在美国，也须筛查1302名妇女，历时10年，才能救活1名乳腺癌患者 。因此，在西方世界行之有效的筛查方法是否适用我国？岂非存疑！

四、 重在实践

由此可见，筛查实是一涉及面甚广的综合性课题，且不易在短期内作出评价。近年来，作者曾组织国内多个医院，试以X线摄片结合超声检查作妇女的乳腺癌筛查，在10余万妇女开展两年余来的总结 ，获检出率达6.6‰，早期癌占34.8%的初步结果。在其中7万余名的机会性(Opportunistic)筛检的妇女中，乳腺癌检出率更达9.2‰。即使在近4万名集团自然人群的筛检中，检出率也达2.1‰。其中早期癌比例更高达61.7%，而且发现在年轻妇女中，超声对早期癌的检出更优于X线摄片。在此工作的基础上，政府曾历时三年，在200万左右的人群中试行以手检及超声为主作初筛，随之对可疑者施以X线摄片的乳腺筛查，冀探索一适合中国妇女的无损伤筛检方法，此种尝试堪称可贵，虽乳腺癌的检出率为0.5‰，不甚理想，但认识到由于超声检测对检测者的个体依赖性较强，群体的普查又不同于医院内的诊断性检查，缺乏可靠的质控标准，又较费时，因此殊难满足筛查之所需。其他如上海纺织系统的乳腺自检及多个地区的手检筛查也都检出率较低，难于发现早期病例而无助于降低死亡率 。因此，多年来经多个地区、不同单位、多种方法的实践 , ，迄今尚乏理想的适于我国的乳腺癌筛查方案。

五、 贵在探索

如前所述，乳腺癌发病正在快速增加，筛查早期发现以阻遏此病之危害乃是希望之所在，如何探索一适合我国国情的筛查方法及方案实是开展乳腺癌筛查的当务之急。多年来的实践，用无损伤的检测方法作初筛，然后再对可疑的高危对象加以精查，将是一应予以探索的可行之道。目前国内、外都在探索各种不同水平的筛查方法，以弥补X线摄片的不足，并均对超声检查寄以厚望 , 。权威人士Dr. Tarbar甚至在2011年美国乳腺中心联盟年会上断言，ABVS（自动乳腺全容积超声检查系统）将是今后乳腺筛检的方向。该设备确提高了超声对乳腺检测的诊断，且解决了超声不易质控的难题。最近，美国FDA也已批准该设备可与乳腺钼靶摄片一起用于乳腺癌筛查，以提高对那些乳腺组织致密且钼靶阴性的乳腺癌的检出率。但该设备较昂贵，阅片也费时（数百张），且对其能否检出仅有钙化点的原位癌也尚有存疑，用作筛查似尚不符合国情。国内也有将光散射技术与超声相结合，集解剖与功能影像于一体，对超声加以质控以提高对致密性乳腺的乳腺癌的检出率的（Optimus），并经多个临床单位试用 , ，确可提高超声检测的准确率，几可与ABVS相媲美，又因价廉，且易操作，在自然人群中可检出约5%左右的可疑高危对象。此经浓缩的人群有较高的乳腺癌检出率，经广泛实践后或有可能成为东方人乳腺癌初筛的主要方法。

六、 建防治网

考虑我国农村地区发病较低，但病死率较高，医疗资源又较欠缺的特点，宜建立以地区中心医院（或县医院）为中心的区域性防治网，由基层医疗单位作初筛，对适龄妇女作免费筛查，可疑者按系统转至上级医疗单位，作进一步处理。据我们在四川德阳地区三年来的经验，德阳地区中心医院乳腺癌病例自2008年防治网建立前的80例增至2011年的244例。早期病例（≤I期）从6.3%增至25.8%，IV期例从18.8%降至2.9%。所以建立区域性防治网是医疗资源共享，提高效益的良策。

七、 因地制宜

鉴于我国地大人广，情况各异，不宜采用“一刀切”的方法开展乳腺癌筛查，而应因地制宜才能收事半功倍之效。

1．机会性筛查：适用于大、中城市自我选择的职业女性，可自行赴各地经考核具有资质的医疗单位，作按统一操作流程、方案、标准的乳腺手检、超声及X线摄片的乳腺健康检查，建立统一的乳腺信息档案，检查费用可采取自付与政府补贴相结合。

2．集团性筛检：适用于团体单位的适龄妇女，至各有资质的医院作按年龄分层筛检。≤44岁的作手检及超声检查；45~54岁加作X线摄片；≥55岁仅作手检及X线摄片，且可每隔一年检查一次。

3．社区基层筛检：适用于农村或社区卫生院集体筛检。可采用手检及超声光散射乳腺检查仪（Optimus）作初筛检查，可疑的高危对象（约占5%）转至区域性防治网的上级医疗单位作进一步诊治。

总之，乳腺癌筛查是一涉及面颇广的系统工程，也是阻遏乳腺癌危害的良策，但须以科学发展观，持之以恒的不断探索、不断实践，建立适合我国国情的最佳方案，才能使广大妇女从中受益。