作者：黄焰

北京乳腺病防治学会转化医学专业委员会主任委员

军事医学科学院附属（307）医院乳腺外科主任

    乳腺微创外科技术近年来取得一定进展，既要治病，又要美观已成为可能。目前应用于临床的乳腺微创外科技术有：隐秘切口美容微创切除、射频消融、超声聚焦刀（HIFU）、麦默通真空吸引活检系统、腔镜下切除等，每一种技术都有各自的优点和缺点，应根据病情合理地选择。比如超声聚焦刀（HIFU）灭活乳腺内病变皮肤不留任何创口，但也有成本高、需要全麻、肿瘤仍留在体内等缺点；麦默通旋切活检系统更强调的是活检，而不是病变的完整切除；采用环乳晕等隐秘切口、结合美容整形方法的切除，是最简便、低廉、又能保证病变完整切除的方法，值得推广应用。我们对不同微创方法应用的经验看，应根据具体病情、病变的大小、部位及患者的需要来选择合适的微创治疗方法，而不应盲从。

4、正确认识和处理乳腺增生

   “乳腺增生”是困扰妇女的常见病。关于乳腺增生有必要了解如下的知识：

1、乳腺增生性病变是由多种病理成分组成的复杂病变，70%以上的乳腺增生存在三种以上病理成分，主要病变成份为导管上皮增生、囊肿形成、小叶增生、大汗腺化生等，其中的某些病变如小叶或导管上皮不典型增生、乳头状瘤病等属于癌前病变，其发生率约占乳腺增生的4－5％。

2、患有乳腺增生就一定会得乳腺癌吗？回答是否定的。乳腺增生与乳腺癌的关系已被大量研究，比如，普通的单纯性增生只轻微增加患乳癌的危险，有不典型增生者患乳癌的危险则增加5倍，有直系血亲乳腺癌家族史同时存在不典型增生者，患乳腺癌的危险则可能增加11倍。对于不同的乳腺增生病变，采取针对性的定期影像学检查是必要的。

3、乳腺增生都必须治疗吗？回答也是否定的。很多女性患的是生理性乳腺增生，主要表现为周期性经前期胀痛、乳腺影像学检查无异常，这种情况一般不用治疗。病理性乳腺增生应由专科医师根据增生程度、危险因素评估、影像学检查以及活检明确的病理学诊断合理施治。

4、乳腺穿刺活检是最终确定乳腺疾病的组织类型、正确指导后续诊治的重要方法，有人担心穿刺会引起乳腺癌的扩散，到目前为止，还没有临床研究发现穿刺活检与癌转移和影响生存率有关，因此对穿刺活检的担心是不必要的。乳腺增生是否需要穿刺活检应由专科医师根据病情、影像学检查有无异常等做出决定。

二、如何早期发现乳腺癌

    大多数早期乳腺癌是可以完全治愈的，因此早期发现成为乳腺癌防治的关键所在。早期发现乳腺癌的措施包括：定期乳腺影像学检查、普查、自查和可疑病变穿刺活检。

    对于已经发生的乳腺癌，乳腺影像学检查是早期发现的主要措施，它的重要意义是发现摸不到包块的恶性病变和鉴别乳腺增生结节等良性病变与乳腺癌。彩色多普勒超声和钼靶照相是目前最常用的、有价值的影像诊断方法，其灵敏度和诊断符合率均在85％以上，联合检查可提高诊断率。MRI、PET-CT灵敏度、特异度更高，但价格贵，可作为疑难病例的后续手段。近红外线等对早期癌检出率低，可作为肿块的鉴别诊断。钼靶、CT有轻微辐射损害，短期反复检查宜慎重。

    根据中国人乳腺癌发病年龄分布（高峰年龄段为40-55岁），30岁以上的妇女每年至少应接受一次乳腺查体。国内普查的方法不统一，检查的方法差异很大，很多人每年参加单位组织的简单体检，对早期发现乳腺癌没有帮助。需要提醒的是：简单的物理查体和近红外线等透光技术，对发现早期癌意义不大。有意义的乳腺普查至少应包含彩超或钼靶照相。

    虽然一些前瞻性研究未发现乳腺自查与提高患者的生存率有关，但在我国，乳腺自查仍然值得提倡，合理的乳腺自查可以使肿瘤在更“小”的时候被发现。虽然科普知识介绍了乳腺自查的方法，很多妇女仍然反映不会自查，我们建议：首先要熟悉自己的乳房，重点注意近期内有无局部异常变化，如局部腺体增厚变硬或可疑肿物，特别是在月经后仍无消退迹象，应及时就诊。很多妇女仅仅因乳腺疼痛才去看病，而忽略了乳腺癌更重要的表现：乳腺肿物、乳头凹陷和血性溢液、皮肤桔皮样变、腋窝淋巴结肿大等。

    乳腺癌最终确诊必须要有细胞学或组织学的病理诊断，因此对考虑乳腺癌的病变必须进行穿刺活检或手术活检，这是明确诊断和乳腺癌一切治疗的前提。究竟是选择细针、粗针穿刺活检或手术活检，应由专科医生根据病情而决定。

三、乳腺癌的规范化治疗

    近年来，在循证医学和治疗新技术的推动下，乳腺癌的综合治疗取得了一系列显著的进展，乳腺癌患者的生存率和生存质量均获得明显改善。既要追求疗效，又要考虑减少不必要的副损伤，已成为共识。不同分期的乳腺癌具有完全不同的治疗策略。对一个患者而言，从发现乳腺包块的第一天开始，就开始制定规范化、个体化的综合治疗方案，是获得最佳疗效的保证。新的乳腺癌治疗进展和技术包括：新辅助化疗、保乳手术、哨兵淋巴结活检决定是否行并发症较多的腋窝清扫、根据肿瘤生物标志物表达的不同而采取的靶向治疗、内分泌治疗，以及在保证疗效的前提下追求更高生存质量的乳房再造等。

    需要注意的是，尤其是在刚发现乳腺肿瘤的时候，不恰当的治疗可能使患者失去很多机会。一个可以保乳的乳腺癌，如穿刺点远离保乳切口，则会留下针道种植转移的隐忧，因此在穿刺时就应考虑后续的保乳切口设计；比如一个4×5厘米的恶性肿瘤，如果草率地先行单纯切除，则会失去新辅助化疗的机会（无肿瘤，则无法评价和筛选敏感化疗药物），进而失去降期后的保乳机会；一个多中心病灶的早期乳腺癌，如仅行改良根治，则会失去同时行即刻乳房再造的机会。总之，当发现可疑恶性的乳腺肿物时，应及时去正规医院乳腺专科就诊，对病情进行全面的评估，从治疗的第一步开始就进入最优化的治疗程序。