作者:关山

北京乳腺病防治学会外科专业委员会常务委员

北京同仁医院肿瘤中心主任医师

　　（续上篇）乳腺癌的手术从乳腺癌根治术、扩大根治术到改良根治术历经百余年，然而，随着现代医学对乳腺癌不断深入的研究发现：综合治疗是提高乳腺癌患者生存率的保证，追求扩大切除的结果并没有改善患者的术后生存率，20年的随访：早期乳腺癌保乳手术与根治手术术后的生存率、局部复发率相近，（保乳的局部复发7-19%，相同病人全切手术后局部复发4-14%%），因此，保乳手术在ⅠⅡ期乳腺癌中已逐步替代根治术，（可耐受的最大治疗到最小有效治疗），近30年来，“保乳”逐渐成为了乳腺癌的主要手术方式。目前，西方许多国家的乳腺癌手术中，保乳手术所占比例超过50%，日本，新加坡等亚洲国家乳腺癌手术的保乳率达60%至70%。而我国乳腺癌保乳手术开展得十分有限，甚至一些大型医院保乳手术的比例也仅仅为20%。

    一般情况下，保乳治疗是对于单发的、直径小于3cm，包括经新辅助化疗（术前化疗）肿瘤完全退缩至3cm内的乳腺癌，采取肿瘤的广泛切除，保留乳房整体形态，结合术后放疗的治疗手段。1990年国际乳腺癌专家组已提出：对于Ⅰ、Ⅱ期的大部分乳腺癌适合保乳治疗。其中主要是肿瘤为单发、小于3cm、有保乳意愿的病人，而对于患侧接受过放疗或肿瘤多发及手术中切缘无法达到阴性等情况应考虑全乳切除。 保乳禁忌：1）多原发肿瘤，且位于不同象限，或弥漫广泛侵润 2）患侧乳房曾接受放疗 3）切缘阳性，经扩大切除仍为阳性 （相对禁忌：1）肿瘤大于3cm？2）淋巴结）。手术后随访表明，同样的乳癌患者中，切缘阴性的保乳患者，其局部复发率并不比接受全乳切除的患者有明显的增高。

　　保乳治疗的目标是通过保乳手术结合放疗使乳腺癌患者达到与全乳切除手术相同的生存率,减低局部复发并获得良好的乳房形态。乳腺癌治疗失败的原因往往是由于全身存在的癌细胞没有被药物歼灭，并非局部手术“不彻底”所致，而肿瘤的彻底切除也并不是盲目的扩大切除乃至牺牲整个器官。因此，我们术前需要明确保乳手术的适应症，应用彩色超声、乳腺核磁等影像学技术除外多中心性乳腺癌，并准确判断肿瘤的大小及浸润范围，从而决定安全的手术切除范围，满足手术切缘阴性的同时，减少牺牲正常的乳腺组织，从而降低手术对乳房外观的影响，达到保乳手术的治疗要求。（kearny,Morrow 0.5-1cm—95%为阴性）同时也必须科学地对待保乳手术，多中心性、浸润范围较广泛的乳腺癌以及手术中切缘持续阳性的病例则应放弃保乳的选择。通过我院近十年来乳腺癌的随访，目前保乳手术比例超过50%，同期的患者中，接受保乳与接受全乳切除的乳腺癌患者相比，术后生存率和局部复发率并没有统计学差异，但生活质量和身心状态却存在着显著差别。

　　珍惜乳腺癌患者的乳房，医生的努力更加重要，作为外科医生应该有责任帮助乳腺癌患者科学地选择手术方式，绝不能剥夺病人的选择机会，术前和患者进行充分、细致地沟通，在关注当前诊断及治疗的同时，还应兼顾患者术后的生活质量。随着医学的发展，乳腺癌的诊治已有了长足进步，单纯的肿瘤治疗已不再是判断乳腺癌治疗成功与否的唯一标准，提高患者术后的生活质量、恢复乳房缺失成为了现代外科医生必备的理念，在确保根治性的同时，科学地提高保乳手术的比例，而对于必须采取全乳切除的患者，同样有机会选择同期或二期乳房再造修复手术，不能对所有乳腺癌患者均采用“一刀切”，正如一位乳腺癌专家所说：“乳房全切更需要理由！”

　　放疗：可以杀灭局部的残留，从而防止复发。

　　内分泌治疗：对于雌激素依赖性乳癌，雌激素已成为它的特殊营养因素，阻断这一因素而达到治疗效果，并对防止复发起到积极作用。三苯氧胺服用5年为宜（TAM：减少47%的局部复发率和26%的死亡率）。乳癌是一种与雌激素相关的疾病，而妇女孕期雌激素水平较高，故乳癌术后5年应避免怀孕。5年后，部分患者仍有可能生育。造成提前绝经多为化疗所致，而服用三苯氧胺可导致子宫内膜增厚，但5年内导致的子宫内膜癌并不常见，应定期检查其增厚情况。（未完待续）