病例分享：中国医科大学附属第一医院 赵雷
病例点评：中国医科大学附属第一医院 滕月娥
摘要：CDK4/6抑制剂的出现彻底改变了HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗格局。和单纯内分泌治疗相比，CDK4/6抑制剂的加入显著改善晚期乳腺癌患者的无病生存期（PFS），获益可见于不同内分泌治疗敏感性、有或无内脏转移、年轻女性等多个患者亚组。本文将分享一例术后复发局部晚期内分泌耐药HR+/HER2-年轻乳腺癌病例，患者接受一线化疗疗效不佳，接受CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗临床接近完全缓解（CR），经过多学科诊疗（MDT）后，目前PFS已经超过2年，有望获得治愈。
病例介绍
基本情况
患者，女，34岁，ECOG 0分。
主诉：左乳腺癌术后4年10个月，确诊左腋窝淋巴结转移3年5个月
诊疗经过
2017.6 左乳肿块伴乳头溢血，外院行乳腺超声检查示左乳腺内下象限可见6.9×4.1×1.9 cm肿物（BI-RADS：4B），乳腺MR示左乳内下象限多发结节和囊实混合性结节（BI-RADS：4B）。
2017.6.6 外院行左乳多发肿物切除术。
术后病理：左乳腺多灶性浸润性导管癌，Ⅰ级；左乳腺导管内乳头状瘤。
免疫组化：A1见约5 mm区域似浸润性生长，CK14（-），SMA及P63（-），ER（80%+, 强）；A2见约5 mm区域似浸润性生长，CK5/6（-），SMA及P63（-），ER（90%+, 强），PR（70%+, 弱），HER2（-），Ki67（10%+）。
2017.6.28 外院行左乳癌改良根治术（前哨淋巴结活检）+假体植入术+右乳肿物旋切术。
术后病理：右乳腺腺病伴导管上皮增生；左乳腺及切缘未见癌；前哨淋巴结反应性增生（0/3）。
术后分期：pT1aN0M0，ⅠA期
术后转归：怀孕生子，未及时开始内分泌治疗。
2018.11 超声示左腋窝淋巴结肿大
2018.11~2019.6 托瑞米芬治疗7个月。
2019.5 左腋窝淋巴结进一步增大，乳腺超声示左腋窝淋巴结肿大或伴实质占位性病变（5级）。
2019.5.20 行左腋窝淋巴结穿刺，病理：左腋下淋巴结转移性腺癌，免疫组化结果支持乳腺来源。免疫组化：ER（80%+, 强），PR（50%+, 弱~中等），HER2（2+），Ki67（约20%+），GATA3（+）；HER2 FISH：无扩增。
2019.6.6 PET-CT：左侧腋窝（最大SUV 3.8），胸骨左旁淋巴结影（最大SUV 3.9），代谢增高，恶性病变转移可能大（图1）。临床诊断：左乳腺癌术后，左腋窝淋巴结转移，左内乳淋巴结转移。
图1. PET-CT影像资料
目前诊断：左乳腺癌术后（pT1aN0M0，ⅠA期）；左腋窝淋巴结转移，左内乳淋巴结转移
2019.7~2019.8：TE方案化疗×2周期：多西他赛140 mg d1，表柔比星140 mg d1
疗效评估：增大稳定（SD，左内乳淋巴结增大）（图2）
不良反应：4级粒细胞减少，3级白细胞减少，1级贫血
不良反应：4级粒细胞减少，3级白细胞减少，1级贫血
图2. TE方案化疗前后CT
2019.8-至今：哌柏西利+戈舍瑞林+来曲唑
疗效评估：2个月时SD（左腋窝淋巴结明显缩小），4个月达到部分缓解（PR），9个月评效维持PR（图3）
不良反应：1级白粒细胞减少
图3. 哌柏西利+戈舍瑞林+来曲唑治疗4个月时的疗效评估
2020.5复查发现肝脏占位病变
全腹CT:肝内强化结节，请结合临床（图4）；
肝脏增强磁共振：肝右叶多发强化灶，请结合临床（图4）。
图4. 肝脏CT和MR
PET-CT（2020.6.4）：左侧腋窝（最大SUV 2.0），胸骨左旁淋巴结影（最大SUV 1.7），代谢增高（较2019-6-6显像体积明显缩小，代谢显著降低）（图5）。肝脏内多发稍高密度影，代谢同于周围肝组织，请结合专科检查及密切复查（图6）。
图5. 淋巴结PET-CT
图6. 肝脏PET-CT
肝脏超声造影（2020.6.11）：肝右后叶中部低回声病灶，大小约2.62×1.96 cm，经静脉注入超声造影剂后，动脉期、门脉期、延迟期与周边肝实质呈等增强。肝右后叶中部低回声病灶，超声造影后符合良性病变。
2020.6.11 行超声引导下肝脏病灶穿刺活检，病理：肝细胞脂肪变性及水样变性。
2020.7.27 根据MDT会诊意见，行左腋窝淋巴结清扫术+假体取出术。
术后病理：左腋窝淋巴结未见转移癌（0/4枚），纤维脂肪组织中见少许癌细胞。
2020.9.16-2020.10.26 行左胸壁+左腋窝+左锁骨区+左内乳淋巴结放疗。
继续哌柏西利+戈舍瑞林+来曲唑治疗至今，近临床CR（图7）
图7 哌柏西利+戈舍瑞林+来曲唑治疗2年后的疗效评估
总结
这是一例年轻女性，2017年初诊为早期乳腺癌，pT1N0M0 ⅠA期，Luminal A型，术后未行辅助治疗，术后17个月局部腋窝淋巴结复发，口服托瑞米芬7个月后疾病进展，合并内乳淋巴结转移，出现内分泌治疗耐药。一线接受TE方案化疗反应不佳，改为CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗有效，后出现肝脏病灶，经影像及病理证实为良性病变，随后又接受手术、放疗等局部治疗。目前临床CR，PFS已经超过2年，不良反应可控，靶向、内分泌、手术、放疗等多种手段的综合应用为晚期患者带来了治愈机会。
