随着乳腺癌相关研究的不断发展、治疗水平的不断提高，乳腺癌患者治疗模式也在不断的发展当中。自中国首款CDK4/6抑制剂获批以来，临床中积累了不少的真实世界数据以及经验，其是否与RCT研究一致，能否进一步精准指导CDK4/6抑制剂一线治疗最合适的患者特征？本期特别邀请到辽宁省肿瘤医院的孙涛教授，与您一同探讨CDK4/6抑制剂真实世界解析及展望。

公开课链接http://qiniuvideo.liangyihui.net/%E7%88%B1%E5%8D%9A%E6%96%B0-%E5%AD%99%E6%B6%9B.mp4

本次专题讲座中，孙涛教授指出CDK4/6抑制剂与内分泌治疗联合已被多个指南推荐为HR+/HER2-晚期乳腺癌的标准治疗，然而CDK4/6抑制剂与何种内分泌治疗药物联合能够达到最佳疗效，一直是临床中探讨的热点话题。本次ASCO公布的PARSIFAL试验结果并未证明哌柏西利联合氟维司群相比哌柏西利联合AI存在统计学有效的PFS，因此临床的治疗决定需要平衡患者与医生间的偏好及后续的治疗策略，针对内分泌敏感患者和内分泌继发耐药的患者区别对待。

随后，孙教授分享了辽宁省肿瘤医院一项单中心回顾性队列的真实世界研究。既往研究显示CDK4/6抑制剂联合内分泌一线治疗的PFS能够超过2年，继发内分泌耐药的患者使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的PFS将近1年，尽管本真实世界研究随访时间相对较短，但仍可观察到HR+/HER2-晚期乳腺癌患者使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗获益明显。不良反应方面，CDK4/6抑制剂+内分泌联合治疗的减量或停药情况相对较少，骨髓抑制并不影响患者整体生存获益。

最后，生物标志物是实现精准治疗的利器，依托于本中心内分泌联合CDK4/6抑制剂项目的基因测序发现，最常见的高频基因为PIK3CA和RB1基因缺失，尤其是在获益人群中更加常见，同时基线ESR1突变情况是哌柏西利联合芳香化酶抑制剂治疗的预后标志，ctDNA ESR1野生型患者的中位PFS更长，治疗后ctDNA ESR1突变清除患者也显示出较长的PFS，而持续存在ESR1突变的患者中位PFS较短，但目前CDK4/6抑制剂获益人群和耐药尚缺乏明确的生物标志物，仍需要更多、更大样本的临床试验探讨。

孙涛教授解答热点问题

【问题1】临床中关于CDK4/6抑制剂联合何种内分泌药物，您是如何考量的？PARSIFAL试验对现有临床内分泌药物的选择有怎样的启示？

孙涛教授：PARSIFAL试验主要入组的是内分泌治疗敏感的人群，因此在CDK4/6抑制剂联合氟维司群或来曲唑两组人群中并未观察到显著的PFS差异，但对于内分泌治疗耐药的患者，药物的选择方面则需要充分考量患者既往内分泌治疗史，若既往是使用的AI药物继发耐药的患者，则应选择氟维司群联合CDK4/6抑制剂。实际上，临床中部分患者既往内分泌治疗AI和氟维司群两种药物都已使用，我们则会倾向于选择孕酮或托瑞米芬联合，托瑞米芬作为SERM类药物，临床使用中剂量优选120mg，因为既往研究显示SERM类药物是剂量依赖性，给药剂量越大，疗效越好。

【问题2】对于内分泌敏感，多个淋巴结转移，伴肝转移的患者会首选CDK4/6抑制剂+方案吗？若担心进展快，是否可优选化疗？

孙涛教授：内分泌敏感的患者，即激素受体表达阳性率高的患者，即使伴有肝转移（除肝脏遍布转移灶、肿瘤负荷高的患者），选择CDK4/6抑制剂联合治疗也是理想方案。实际上，临床中针对体能状况差的肝转移患者，其常无法耐受化疗，选择化疗方案并不具有优势，而CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是优选方案之一。

【问题3】与既往的PALOMA系列研究相比，本次辽宁省肿瘤医院的单中心真实世界研究中，如何看待CDK4/6抑制剂哌柏西利在内脏转移和非内脏转移人群中的获益？

孙涛教授：在辽宁省肿瘤医院的单中心真实世界研究中，无论内脏转移还是非内脏转移人群，使用CDK4/6抑制剂哌柏西利联合方案都可使两类患者人群获益。另外一方面，内脏转移与非内脏转移的人群的对比中，我们并未发现两者的统计学差异，其可能原因是本研究中纳入的样本量少，同时未将一线、二线和三线及以上的人群严格区分。从以往的研究和经验来看，内脏转移的患者，尤其是肝转移的患者，使用CDK4/6抑制剂联合方案的生存获益肯定不如骨转移和软组织转移的生存获益。

【问题4】骨髓抑制是CDK4/6抑制剂哌柏西利常见的不良反应，真实世界中CDK4/6抑制剂哌柏西利联合内分泌治疗因骨髓抑制导致药物减量或停药的比例如何？骨髓抑制是否会影响患者的整体生存获益？

孙涛教授：无论是本次的真实研究还是我院参与的PALOMA-4研究，临床中因骨髓抑制等不良反应造成患者减量或者停药的发生率相对低。在本次真实世界研究中，仅有3例患者因不良反应减量，1例患者因不良反应停药，剩余的70例患者维持原有剂量治疗，因此临床医生无需因过度担心骨髓抑制而放弃起始足量治疗，CDK4/6抑制剂哌柏西利起始足量治疗患者耐受良好。同时，临床中因不良反应造成CDK4/6抑制剂哌柏西利减量至100mg时，并不影响患者整体疗效，但是临床医生不应预判患者可能发生不良反应，直接使用起始剂量100mg的CDK4/6抑制剂哌柏西利，这样的用药方法是不可取的。